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医保相关政策

来源:赣南医学院第二附属医院 编辑:管理员 点击数: 更新日期:2018-07-28 09:56


为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《江西省人民政府关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(赣府发[1999]27号),根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号),制定了《江西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》,具体摘要如下:
第一条  本实施细则所称的定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查,由医疗保险经办机构确定并签订医疗服务合同,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第二条  定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第三条  定点医疗机构应具备以下条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划;
(二)符合医疗机构评审标准;
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。
第四条  参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区医疗保险经办机构。
第五条  参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,更改时先报本人所在单位,由单位统一报送经办机构办理变更手续。
第六条  确定为定点医疗机构的单位,必须在单位醒目位置悬挂由省劳动和社会保障厅制作发放的定点医疗机构标示牌。
第七条  定点医疗机构必须严格执行国家和省物价部门规定的收费标准,凡属自费药品、自费项目、生活用品及其他非医疗保险基金支付的检查、治疗费用,一律不得计入基本医疗保险费用之内。
第八条  参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。
第九条  定点医疗机构必须执行我省基本医疗保险药品目录,因病施药、合理用药,严格掌握出院带药量。出院带药量标准,急性病不得超过3天,慢性病不得超过7天,医疗保险经办机构规定的特定慢性病种,可增加带药量。
第十条  各统筹地区应完善综合医院与专科医院、大中型医院与社区、基层医疗机构的双向转诊制度。参保人员转院必需在统筹地区医疗保险经办机构确定的医疗保险定点医院间进行,向上转院原则上按一级、二级、三级医院依次进行。具体转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保障行政部门规定。转外省就医的由医院提出意见,报医疗保险经办机构批准后,须报统筹地区劳动保障部门核准办理转院手续。
第十一条  定点医疗机构应健全内部药品管理制度。必须保证我省基本医疗保险药品目录范围内本医疗机构临床需要的药品供给,以供处方医师选用。禁止不按病情需要,多开自费药,以减轻参保人员自付药费的负担,确保其享受基本医疗的权益。
第十二条  医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部临床资料及帐目清单。医疗保险经办机构有权审阅、复印就医参保人员的病历医嘱、处方及原始帐单。
第十三条  医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和定点医疗机构签订的协议,按双方协议的时间足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付。
第十四条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,可视情节责令限期改正以及通报卫生行政部门给予批评直至取消定点资格,同时依照合同约定追究有关经济责任。
(一)将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的;
(二)将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的;
(三)违反规定滥用检查设施、滥用药品、扩大费用支出范围的;
(四)擅自提高收费标准,任意增加收费项目,以及不执行医疗保险药品价格政策规定的;
(五)利用各种手段非法套取统筹基金的。
    第十五条  本实施细则适用于全省实行城镇职工基本医疗保险的各统筹地区。省劳动保障行政部门负责解释。
 
部分特殊待遇
 
    1、门诊特殊慢性病包括:
   (1)糖尿病
   (2)尿毒症血液透析
   (3)脑血管意外后遗症长期卧床,假性球麻痹
   (4)癌症放、化疗
   (5)原发性高血压病2-3期
   (6)冠心病
   (7)帕金森氏病
   (8)器官或组织移植术后用抗排斥反应药
    2、门诊部分特殊检查、治疗包括:
   (1)CT和ECT
   (2)核磁共振
   (3)高压氧舱治疗
   (4)体外震波碎石治疗肾、胆结石
   (5)脑地形图
   (6)彩色多普勒检查
   (7)重度前列腺肿大体外射频治疗
    3、 当参保人员被确定为基本医疗保险八种慢性病需长期门诊购药的,或当参保人员因病需做某项大型检查、治疗的,必须在本人选择的三级定点医院进行,其发生的特殊门诊医疗费用先由个人支付20%,剩余部分按住院费报销比例个人再承担一定费用,其余费用由统筹基金支付在医院记帐。按目前的政策,特殊门诊总体费用个人支付约30%(可由个人帐户支付),统筹基金约负担70%。
4、2006年5月1日开通“医保一卡通”后,参保人员可凭医保IC卡自主地在全市范围内所有的医保联网定点医院门诊、定点零售药店进行刷卡就诊和购药,医疗待遇方面将由医保计算机网络管理系统按其医保关系所属地的政策和管理办法自动执行,医疗费用则通过医保计算机信息管理系统自动扣除。

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