医疗保险范围
来源： 编辑：管理员 点击数： 更新日期：2012-06-01 21:27
医保范围——“三个目录” 凡属于“三个目录”范围内的医疗费用，离休人员实报实销，普通参保人员按照基本医疗保险相关政策所规定的比例报销；未纳入“三个目录”范围内的均由个人自费。
一、《药品目录》 《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》总共收集中、西及民族用药通用名品种2115种。目录将药品分为甲、乙两类。使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗的规定支付；使用“乙类目录”的药品所发生的费用，参保人员个人先自负药费的10%后，剩下的90%部分按规定的比例负担。未纳入目录中的药品为非医保类，药费由个人自费。
二、《诊疗项目范围》 具体如下：
（一）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目
1、服务项目类
①挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费。
②出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。
2、非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。
③各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。
④各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
⑤医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。
3、诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②各种康复性器具，如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。
②除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植。
③近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、O型腿、X型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗。
④气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。
⑤各种不育（孕）症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。
5、其他
①用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
②由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病（如梅毒、淋病、尖锐湿疣、软下疳等）及后遗症。
③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
④出国以及出境期间发生的一切医疗费用。
⑤各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
⑥医疗项目中项目不明的其他费用。
⑦其他未经统筹地区劳动保障部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料。
⑧未经省物价部门批准的项目。
（二）、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
1、诊疗设备及医用材料类
①应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、螺旋CT、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）、细胞刀、超声刀、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、微波透热照射、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗。
③心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置材料。
④省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2、治疗项目类
①血液透析、腹膜透析、输全血。
②肾脏、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植手术和心脏搭桥手术、心导管球囊扩张术。
③心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗（指治疗费，介入治疗使用药品的支付按用药目录执行）和快中子治疗项目。
3、经统筹地区劳动保障行政部门批准同意基本医疗保险支付部分费用的、价格昂贵的其他医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
三、《医疗服务设施范围》 医疗服务设施范围是指由定点医院提供的、参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。具体如下：
(一)、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
(二)、基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就（转）诊交通费、急救车费、就医差旅费、担架费；
2、取暖降温费、电视费、电话费、新生婴儿所用的一切费用（包括婴儿床、婴儿治疗、保温箱、尿布等）、卫生纸费、食品保温箱费、电炉费、押瓶费、电冰箱及损坏公物赔偿费、自带电器的耗电费、病人住院的生活用品费、个人生活料理费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4、膳食费；
5、文娱活动费、报纸费以及其他特需医疗、生活服务费用；
6、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
一、《药品目录》 《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》总共收集中、西及民族用药通用名品种2115种。目录将药品分为甲、乙两类。使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗的规定支付；使用“乙类目录”的药品所发生的费用，参保人员个人先自负药费的10%后，剩下的90%部分按规定的比例负担。未纳入目录中的药品为非医保类，药费由个人自费。
二、《诊疗项目范围》 具体如下：
（一）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目
1、服务项目类
①挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费。
②出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。
2、非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。
③各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。
④各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
⑤医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。
3、诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②各种康复性器具，如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。
②除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植。
③近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、O型腿、X型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗。
④气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。
⑤各种不育（孕）症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。
5、其他
①用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
②由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病（如梅毒、淋病、尖锐湿疣、软下疳等）及后遗症。
③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
④出国以及出境期间发生的一切医疗费用。
⑤各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
⑥医疗项目中项目不明的其他费用。
⑦其他未经统筹地区劳动保障部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料。
⑧未经省物价部门批准的项目。
（二）、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
1、诊疗设备及医用材料类
①应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、螺旋CT、立体定向放射装置（γ-刀、X-刀）、细胞刀、超声刀、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、微波透热照射、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗。
③心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置材料。
④省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2、治疗项目类
①血液透析、腹膜透析、输全血。
②肾脏、肝脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植手术和心脏搭桥手术、心导管球囊扩张术。
③心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗（指治疗费，介入治疗使用药品的支付按用药目录执行）和快中子治疗项目。
3、经统筹地区劳动保障行政部门批准同意基本医疗保险支付部分费用的、价格昂贵的其他医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
三、《医疗服务设施范围》 医疗服务设施范围是指由定点医院提供的、参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。具体如下：
(一)、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
(二)、基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就（转）诊交通费、急救车费、就医差旅费、担架费；
2、取暖降温费、电视费、电话费、新生婴儿所用的一切费用（包括婴儿床、婴儿治疗、保温箱、尿布等）、卫生纸费、食品保温箱费、电炉费、押瓶费、电冰箱及损坏公物赔偿费、自带电器的耗电费、病人住院的生活用品费、个人生活料理费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4、膳食费；
5、文娱活动费、报纸费以及其他特需医疗、生活服务费用；
6、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
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