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气管内插管的临床应用

来源:赣南医学院第二附属医院 编辑:管理员 点击数: 更新日期:2012-06-01 21:37


保证病人呼吸道通畅和有效通气至关重要,呼吸功能管理是麻醉医师和临床医师的重要职责。气管和支气管插管是麻醉气道管理的主要手段。气管内插管是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。
第一节   插管前准备
术前估计气管插管的难易程度十分重要的,应成为麻醉前访视病人的常规内容。往往因为对插管困难估计不足、麻醉不当导致窒息意外,应引起重视。美国麻醉医师协会ASA制定了困难气管插管临床识别原则。
1、病史  复习病史,过去有无麻醉记录,有气管插管困难病史的病人,要特别重视气道问题。有些先天性综合征可能会导致而罩通气或气管插管困难。病态肥胖或肢端肥大症病史也提示可能存在插管困难。颈部感染、创伤、肿瘤或炎证所致的疾病也可以显著影响气道的操作,如颈椎骨折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等。
2、一般检查  外貌、体型、下颌、牙齿异常,如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能。颈前短粗且肌肉发达、下颌骨通缩下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良。
3、头颈活动度     检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸,对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。正常头颈伸屈范围165°~90°,如个别肥胖病人颈短粗或颈背脂肪过厚也可影响头后伸。不足80 °即可使插管操作困难,常见于类风湿性关节炎,颈椎结核,颈椎骨折等。
4、口齿情况  正常人张口度3横指,舌-颌间距在正常人不少于3横指,而甲状软骨在舌骨下2横指,此即所谓3-3-2法则。正常成人最大张口时,上下门齿间距应3.5~5.5cm,如果小于2.5cm(2横指),常妨碍喉镜置入。上切牙前突、牙齿排列不齐、面部瘢痕挛缩及巨舌症均妨碍窥喉。
有活动义齿,在麻醉前应取下,以防止误入食管和气道。
喉镜暴露分为四级:Ⅰ级能完全显露声门;Ⅱ级能看到杓状软骨(声门入口的后壁)和后半部分的声门;Ⅲ级仅能看到会厌;Ⅳ级看不到会厌;Ⅰ、Ⅱ级插管容易,Ⅲ级插管难度明显增加,但对有经验者并不构成困难,Ⅳ级插管困难。
5、鼻腔、咽喉     拟行经鼻持管的病人应询问鼻腔通畅情况,并分别阻塞单侧鼻孔试行呼吸。应询问既往有无鼻损伤、鼻衄史及咽部手术史等。咽喉部检查有无炎性肿块,如扁挑体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等,严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡,应充分认识。
6、辅助检查  如果病人患有气道肿瘤或上呼吸道严重感染如咽后脓肿,则应行间接喉镜或纤维喉镜检查。通过颈椎正位片检查可以确定是否存在气管偏移及偏移的程度。侧位片可以发现颈椎退行性疾病、椎间盘病变、颈椎融合、颈椎半脱位等异常情况。X线检查仅用于怀 疑有气管移位以及有颈部症状的患者
二、插管用具及准备
即使术前估计非困难插管的患者,在麻醉诱导后也有可能遇到困难插管。因此麻醉科必须备好各种型号的口(鼻)咽通气道、气管导管和喉镜片。纤维光导支气管镜、用于环甲膜穿刺的套管针或扩张导管、气管切开包以及喷射通气装置,以便困难插管时应急之用。 
1、面罩适用于现场急救和短时间人工通气管理,有多种面罩、多种型号的面罩供临床使用,目前使用最广泛的是一次性透明面罩。在保证良好的密闭和通气的前提下,应尽可能选择较小的面罩,这样可减少无效腔量
⑴、麻醉面罩。⑵、吸氧面罩。⑶、高浓度氧气面罩。⑷、雾化面罩。⑸、可调浓度面罩。⑹、喉罩。
2、气管导管都是由质地坚韧、无毒性,对咽、喉、气管等组织无刺激,也不引起过敏反应的塑料或像胶制成的管壁光滑的导管。现多采用一次性无菌塑料导管,不但使用方便,而且杜绝交叉感染的危险。气管导管一般由单腔导气管、防漏套囊、导管接头3部分组成。气管导管型号的选择应根据病人的具体情况来定。成年男性常用ID7.5~8.5,插入深度为23cm;成年女性多用ID7.0~8.0,插入深度为21cm。鼻腔插管多选用ID7.0 ~7.5,插入深度比口插管的深度多3cm左右。
小儿导管还可以参考下列公式F=年龄+18或ID=年龄/4+5,导管的插入深度(cm)=年龄/2+12。5。岁以下一般不用套囊,因小儿声门下呈漏斗型,插管后多不易漏气。小儿切忌选用过粗的导管,还要避免口径更小的衔接管,防止增加气道阴力及妨碍吸痰管进入。
根据手术需要选择不同种类的气管导管,诸如RAE导管、尼龙丝或(和)钢丝螺纹导管、喉显微术导管、激光手术导管、喉切除术导管、气管切开术导管等。
3、麻醉喉镜简称喉镜,是直接窥喉时协助气管插管的重要工具,通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。喉镜片是气管插管时置入口咽部显露声门的部分,当喉镜片与喉镜柄联接并呈直角时,喉镜片前方的小电珠即接通电源发光。根据喉镜片形状分直形喉镜和弯喉镜,各型号又分大、中、小号。
4、其他插管用具
(1)纤维光导支气管镜:即由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管(喉)镜,简称纤光镜,配有冷光源。
(2)气管导管管芯:通常由金属或硬塑料制成直径2mm的细长条,置入气管导管,切勿超出导管斜口。
(3)插管钳:主要在经鼻插管时明视下挟导管进入声门,或挟胃管进入食管。
(4)牙垫:气管插管后应用牙垫垫于磨牙间,防止麻醉减浅时病人咬瘪气管导管。
(5)喷雾器:常用枪式喷雾器,进行喷喉表面麻醉。
(6)麻醉机,呼吸机,简易呼吸器和吸引器必须在备用状态。
三、插管前
适当的麻醉不仅消除了病人的痛苦和为插管创造了有利条件,而且还能减轻气道损伤和心血管反应。最常用的是静脉全麻诱导快速插管。
1.预充氧    在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前的几分钟内持续吸入纯氧能显著延长呼吸停止到出现低氧血症时间,这是麻醉诱导和插管前不可省略的、最重要的步骤,称为“预充氧”。预充氧使功能残气量中氧气/氮气比例增大,因此又称“给氧去氮”。
预充氧的重要性完全气道阻塞和呼吸暂停期间为临床医师建立气道和恢复有效通气提供了时间。因此,在麻醉诱导前,尤其对怀疑是困难气道的病人,必须充分给氧。预充氧的方法是:氧流量大于6L/min,用尽可能密闭的面罩吸氧,平静呼吸时间超过3分种或连续做4次以上的呼吸。这样可使去氮率达到90%以上。
2.全麻诱导,静脉快速诱导是非困难气道病人行气管插管的最佳选择。最普遍而安全实用的方法为插管前面罩间断正压给予纯氧1分钟后,静注丙泊酚(或硫喷妥钠)及琥珀胆碱,1~2分钟肌松药起效(面罩通气阴力下降,下颌松弛)即可完成气管插管。静脉麻醉药可以选用硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑或较大剂量芬太尼。肌松药也可用短效非去极化肌松药,如罗库溴铵、阿曲库铵或维库溴等代替琥珀胆碱,均可在2~3分钟内快速完成气管插管。
(如用吸入麻醉诱导代替静脉麻醉,必须加深麻醉至三期三级或并用肌松药才能完成插管。
3.局部麻醉    清醒气管插管分为经口和经鼻两种,需要在完善的气道表面麻醉下进行,多用于困难插管、气道梗阻、有返流误吸倾向的病人,需要保持清醒状态或自主呼吸,有利于盲探插入。一旦插管失败,也不至窒息死亡。
表面麻醉:将局麻药涂抹或喷洒在口腔、鼻腔、咽喉和气管粘膜的表面,可以阻断感觉传入神经,是最常用的麻醉方法。麻醉药选用1%丁卡因(或2%~4%利多卡因)用于鼻腔者1%麻黄碱。
环甲膜穿刺:多用于困难气道,用7号针头连接5ml注射器经环甲膜垂直刺入,回抽有空气后,迅速向气管内推入局药2~3ml后拔除针头。
表面麻醉和清醒插管需要病人的配合,因此要向患者说明清醒插管的意义,鼓励病人安静放松、深慢呼吸、不屏气。麻醉前应使用抗胆碱药,以养活气道分泌物对表面麻醉的影响。成功的气道表面麻醉会明显减轻插管时的血流动力学和气道反应,如血压高、心动过速等。
第二节    气管内插管
气管内插管方法根据径路可以分为经口腔或鼻腔插管,按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法。
一、气管插管适应症
气管插管下进行全身麻醉非常有利,对麻醉者管理呼吸极为方便。适用于全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等。特殊导管套囊适应证包括以下几方面:
1.保护气道   气管导管套囊充气后可将套囊上与套囊下的气道完全分隔,可以防止口腔内的液体或固体物质进入气管,保证了呼吸道的通畅。
2.防止误吸    饱胃或有肠梗阴的病人全麻时,必须行气管内插管。
3.频繁进行气管内吸引的病人。
4.实施正压通气    由于自主呼吸功能受抑制如开胸或使用肌松药,不能维持正常的通气,通过气管导管可以实施正压通气。
5.对一些不利于病人生理的手术体位,如俯卧位、侧卧位或过度头低,应用气管导管便于改善病人通气。
6.手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气气道通畅。
7.使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人。
8.保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门者上或声门下肿瘤及肿块大庆迫气道者的呼吸道通畅。
禁忌证:主要有以下几种:
①喉水肿
②急性喉炎
③喉头粘膜下血肿,但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时,均无绝对禁忌证存在。
二、经口明视插管法
所有病人在实施麻醉前都应监测ECG、无创血压、脉搏氧饱和度以及呼气末二氧化碳等。呼气末二氧化碳监测可以准确判断气管导管误入食管或呼吸回路脱连接;脉搏氧饱和度监测显著降低了低氧血症的发生率。通过监测气道内的压力变化,可以发现呼吸环路的漏气、连接脱落或梗阻。
利用喉镜显露声门,在明视下把气管导管插入气管内,是最确切、迅速而普遍应用的方法。具体操作步骤如下:
1.面罩通气    在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气2~3分钟,供氧排氮,即“预充氧” 。
2.经口插管的头位    病人平卧,头部置于“以鼻嗅味”的位置,使口、咽、喉三轴重叠,即自切牙至以声门径路近乎直线。插管前应用软枕使病人头位垫高10cm。
3.喉镜置入    操作者左手持喉镜,右手开放病人口腔,喉镜片避开门齿,轻柔地从右嘴角进入口内。喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧,并将舌体挡在其左侧。看到会厌后,将弯喉镜片置入会厌谷并将喉镜向前上方提起,显露声门。切忌以上切牙为杠杆支点,将喉镜柄向后旋而损伤上切牙。
4.导管插入气管    显露声门后,右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入,将导管前端对准声门后,轻柔的插入气管内,直至套囊完全进入声门。压迫胸壁听导管口有出气声即可置牙垫于磨牙间,然后退出喉镜,导管应使套囊充气,通气证明有无漏气,同时听诊两侧呼吸音再次确认导管是否插入气管内。
插管完成后,要确认导管进入气管内再固定。确认方法有:①直视下导管进入声门;②压胸部时,导管口有气流;③人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音;④如用透明导管,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化;⑤病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩;⑥如能监测呼气末分压(ETCO2)则更易判断ETCO2有显示则可确认无误。
三、经鼻气管插管法
经鼻气管插管多用于口内手术或有解剖畸形或上呼吸道疾病不能直接窥喉的病人。
经鼻气管插管准备              鼻孔及气管施行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。
四、有误吸危险病人的插管
疑有高度误吸危险的病人,术前评估高度怀疑插管困难,则首选清醒气管插管;非困难插管者,则可以采用快速诱导插管。给氧去氮完成后,给予静脉麻醉药和肌松药。在诱导过程中,用拇指和示指压迫一状软骨(只能在病人意识消失后实施),封闭食管。如果操作正确,加上哎吐肌的力量已经被肌松消弱,能够大大降低误吸的危险。
五、困难气道的识别与处理
困难气管一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。造成困难气道的因素很多,包括病人本身的条件、临床设施和临床医师的经验等,迄今为止,困难气道仍没有一个统一的衡量的标准。1993年,ASA建议作如下定义:①困难气道是这样一种临床情况,即经过正规训练的临床医师在行面罩通气或(和)气道插管时遇到了困难;②面罩通气困难;即一个临床医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和(或)合适的通气,致使麻前SpO2小于90%的病人无法维持SpO2大于90%;③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。④气管插管困难即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,常规喉镜下插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功。
(一)分类
1、根据困难气管发生的类型将其分为
(1)通气困难:一般指面罩加压时通气困难,以至于病人氧合不足或缺氧窒息。
(2)插管困难:一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管,单纯的插管困难仍可进行面罩通气,因而不至于发生缺氧。
2、根据是否存在通气困难分为
(1)急症气道:一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人,需要特别紧急的措施打开气道并建立通气。通气困难常常发生在麻醉诱导后。
(2)非急症气道:一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合,但插管困难。此种困难气道的处理就比较从容,只要维持好通气,允许选择其他的插管方法完成气管内插管。
3、根据术前估计分为
(1)确定的或预料的困难气道:术前的病史和检查已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后会发生困难气道,此种情况可在困难发生前就有准备地先用安全的气道处理方法。因此,此类病人虽有困难气道但多属于非急症气道。
(2)未能预料的困难气道:此类病人在术前估计时没能发现气道问题,或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导,而在诱导后发生了通气困难或(和)插管困难。这是产生急症气道的觉原因。
此外,困难气道的病人是否能够与医师合作对气道的处理也有很大的影响。合作的病人可以接受清醒插管从而降低了发生急症气道的危险性。
(二)困难气道的原因
造成困难气道的因素很多,大致有解剖生理变异、局部或全身性疾患影响、创伤后致解剖结
构畸形等方面。
1、气道生理解剖变异   主要表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓,上颌骨前突、错位咬合、下颌山骨增生肥大、会厌过长或过大等,这些因素均使暴露声门困难,导致插管困难。
2、局部或全身疾患            引起困难气道的局部或全身性疾患,包括肌肉骨骼病,如颈椎强直、颞下颌关节强直和弥漫性骨质增生等;内分泌病,如肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大和糖尿病等;感染性炎症,如坏疽性口炎、口周瘢痕挛缩和颞颌关节强直,扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿;非特异炎症,如类风湿病和关节强直性脊椎炎;肿瘤,如上呼吸道或咽喉部、会厌、口内和颌面部的肿瘤等。
3、颌面部创伤         颌面部创伤会引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位等导致困难气道,头面部 手术后发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩等均可引起插管困难。
4、其他     一些生理病理方面的变化如饱食、妊娠、循环功能的不稳定、呼吸功能不全等可使气道解剖发生改变或麻醉诱导药物使用受限而潜在地增加气管插管难度。
术前预测困难气道十分重要,有助于选择更为合适的麻醉诱导方法和插管技术,尽可能的降低发生困难气道的风险。即使是最严格、周密的预测也不可能完全检测出每1例困难气道的病例,只要面罩通气顺利,声门暴露和气管插管困难不会导致病人发生缺氧。“病人只会死于通气失败,不会死于插管失败”。当遇到困难气道时要加以分析,切不可只顾反复插管而忘记了通气。
(三) 困难气道处理规则
术前已知的困难气道病人,一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术,已全麻、无自主呼吸的病人应及时采用紧急的应急措施(如经气管喷射通气、喉罩通气等)。一个理想的气道管理计划应当预见所有可能的并发症,以及在某种技术不能奏效而插管失败时,能提供另一种方法来解决问题。不提倡用同一种方法反复插管,因为这样往往只能加重损伤和延误时间。此外,调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配是这个计划中极重要的部分。“ASA困难气道处理规则”是指导困难插管的完整的、实用的流程图。
清醒插管
拔管术
清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持气道通畅的能力后的拔管。拔管指征包括:
1.病人完全清醒,呼之能应;
2.咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复;
3.潮气量和每分通气量恢复正常;
4.必要时,让病人呼吸空气20分钟后,测定血气指标达到正常值;
5.估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。拔管后,病人保持平

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